解读建立我国炎症性肠病诊治中心质量控制指标的共识

来源:中华医学杂志2017-01-12

炎症性肠病(IBD)是一种慢性非特异性的肠道炎症性疾病,病情反复、迁延,有一定致残率和病死率,对患者的生活质量影响较大,所造成的社会经济负担重。为了提高对IBD患者的服务质量,特别是难治性IBD患者,国内多家医疗机构先后成立了IBD诊治中心。多数诊治中心构建了以消化内科医生为主导,普通外科医师、影像学医师、病理科医师和专科护士等参与的多学科协作团队,设立了IBD专科门诊,制定了IBD诊疗常规,许多患者已从中获益。然而,中华医学会消化病学分会IBD学组组织的一项前期调查发现,国内各IBD诊治中心的架构、运作及结果评估的指标不尽相同,且与国外先进的IBD诊治中心仍存在一定差距。为了我国新IBD诊治中心的建立有“章”可循,已建的中心更加规范,我国IBD学组制定了“建立我国炎症性肠病诊治中心质量控制指标的共识”(下文简称“共识意见”)并发表在《中华内科杂志》2016年第7。现对该共识意见进行解读。

一、共识意见的制定流程

我国共识意见严格遵照国际通用的改良Delphi(RAND/UCLA)共识制定法”J,围绕构架、运作及结果评估3个环节开展质量控制指标的采集、筛选和匿名评分。遴选质量控制的指标时,综合了国内外涉及IBD诊治的有循证医学证据的指标、已发布的国外IBD患者质量控制的指标、IBD诊治共识意见以及参与制定专家的意见,共提出了450个指标,其中尤以有循证医学证据支持的指标占多数。以专注于IBD的消化内科、结直肠外科医师构成的专家组筛选整合上述指标后,发送给全国23个中心的上百位IBD专科医师进行2轮匿名评分,最终指标的纳入完全由评分结果决定,分为推荐通过指标(“必须”+“强烈推荐”比例>180)和优先指标(“必须”≥70%且“必须”+“强烈推荐”=100)。整个共识意见的制定中始终由专注于IBD的消化内科医师、结直肠外科医师参与,充分体现了国内IBD专家对IBD诊治中心质量控制方面的共识,有很高的权威性、可执行性。优先指标更是体现了众多专家对IBD诊治中心质量控制指标的高度一致性及实施该优先指标的紧迫性。

该共识意见的制定流程相较于国外共识稍有不同,IBD科护士及患者未参与制定。不同的制定者立足点不同,对某些问题的认知也会存在差异,特别是医师与患者之间,患者会更注重就诊的便利性和自身的主观感受,这一点在国外共识意见中有所体现。譬如西班牙的共识意见在“每一位患者需有一位指定的IBD专科医师负责”这一指标中,患者评分是9分,而医师评分仅为6.7;而在“克罗恩病患者诊断时应行小肠评估及结肠镜检查”这一指标中,患者评分仅为6.8分,而医师评分为8.3分。

二、架构指标

架构指标是运作指标及结果评估指标的基础。我国共识意见的架构指标共有26条,主要涉及人员构成、部门机构、辅助平台、数据库及诊治流程以及患者服务方面,有2个指标被列为优先推荐,分别是建立多学科协作团队及其会诊制度。多学科协作团队是组成IBD诊治中心的核心人员,多学科会诊制度是发挥多学科协作服务患者的制度保证,同时定期的会晤也促进了团队成员的专业知识、专业技能的不断提高,增强了团队协作的能力。在回盲部溃疡的诊断及鉴别诊断、重症溃疡性结肠炎转化治疗、难治性IBD患者的药物治疗选择、优化IBD患者的围术期处理、瘘管型/狭窄型克罗恩病的综合治疗及疑难重症患者随访等方面,多学科协作团队为优化患者诊治流程及改善患者预后带来了前所未有的机遇。以北京协和医院IBD诊治中心为例,2012年在院内设立了每周四下午的肠病疑难病多学科会诊,会诊专家来自消化内科、基本外科、感染科、放射科、病理科、超声科、儿科、免疫内科、肠内肠外营养科、心理医疗科和内分泌科等10余个专科,截至目前已为700余人次肠病疑难病患者提供了多学科会诊服务,其中绝大多数为IBD患者,为患者提供了专业性强、全面多层次、可操作性强和个体化的诊疗服务,赢得了患者的一致认可和好评。

我国共识意见在患者服务的架构指标方面有两个比较有特色的地方。其一,强调要做好IBD患者随访数据库,有利于患者的随诊管理以及延伸而来的科研管理;要加强线上、线下的健康宣讲讲座,走到患者中去,和患者并肩战斗。目前国内许多中心已成立了“IBD患者教育俱乐部”,设立了微信公众号,如浙江大学医学院附属第二医院的“爱在延长”、北京协和医院的“协你同行”等,开展了一系列患者教育活动。今年为庆祝519日的世界炎症性肠病日,我国IBD学组更是组织了全国200多个单位的在线患者教育活动,并安排国内多位专家详细回答了IBD患者提出的100多个问题。其二,基于我国的医疗体系的特点,基层医疗机构的IBD诊治经验明显不足,而大量患者初始或自始至终在基层医疗机构就诊,尚缺乏合理规范的转诊体系,因此我国共识意见强调加强各诊疗中心与各级基层医院开展合作,建立合理的培训计划、会诊及互动转诊制度。该架构指标的提出及执行将会大大改善基层医师对IBD的认识,能早期识别难治性患者并为其提供准确、快捷的转诊服务,待患者在上级

医院病情稳定后可转回基层医院完成后续诊治及随访,这势必将有助于改善IBD患者的预后,为后续IBD患者的合理转诊制度的真正建立奠定了基础,将会大大减轻综合性大医院诊治IBD患者的负担,避免医疗资源的浪费,降低患者的花费和疾病的社会经济成本。

三、运作指标

在我国共识意见提出的36项运作指标中,有15项被推荐为优先指标,优先推荐的比例远高于架构指标,提示国内专家对相应运作指标认可率非常高。

优先推荐的运作指标强调了如下几点:

1.无论是1BD的诊断,还是拟加用免疫抑制剂或生物制剂时,需警惕并评估感染情况,包括结核、嗜肝病毒等。

2.重视患者宣教及知情同意,包括督促克罗恩病患者戒烟,加用免疫制剂或生物制剂、妊娠期用药的知情同意等。

3.重视多学科协作:如优化择期手术的围术期处理、加强术后患者的内外科随访。我们前期一项回顾性研究发现,重症溃疡性结肠炎(UC)患者术后发生短期并发症的独立危险因素包括术前低白蛋白血症、较长时间中等剂量以上糖皮质激素(简称激素)的使用及术前住院日延长。如何减少术后并发症的发生?优化术前处理是捷径,包括消化内科医师联合基本外科医师早期参与到患者治疗方案的制定、合理选择手术时机、积极做好术前营养支持、避免激素的长期暴露和不必要的手术时机拖延。

部分运作指标尽管未获得优先推荐,但其对于临床运作的指导意义不容忽视。譬如,需重视巨细胞病毒(CMV)感染对病情及疗效的影响,CMV活动性感染与激素抵抗相关,并且是(UC)患者手术的独立危险因素。另外,需重视骨质疏松问题,特别是老年、营养不良及长期使用激素者,应及时完善骨密度、VitD,水平等检查,必要时补充钙剂及VitD

国外共识意见中的部分指标未被我国共识意见采纳。譬如西班牙共识意见中提出对所有IBD住院患者进行抗凝治疗,未被采纳的原因包括:一方面,我国IBD住院患者血栓栓塞事件发病率偏低,北京协和医院20052012年住院的273UC患者中仅5(1.8%)发生血栓栓塞事件;另一方面,尚没有高质量的多中心研究证实我国IBD患者从抗凝治疗中获益。另外,美国炎症性肠病基金会(CCFA)共识意见提出的“接受硫唑嘌呤(AZA) (6-MP)治疗前

需行硫嘌呤甲基转移酶(TPMT)检测”也未被纳入我国共识意见,此点在国内共识意见的讨论部分已提到与“TPMT检测在国人的敏感性极低”有关。

四、结果评估指标

国内共识意见中的结果指标共12条,尽管没有推荐的优先指标,但手术并发症发生率、手术死亡率、再手术率、失访率及炎症性肠病生活质量问卷(IBDQ)正常的比率等指标。通过率在95%以上,充分体现了上述指标作为结果评估指标的重要性。

相对于国外共识意见,国内共识意见的结果评估指标更客观、可操作性更强,且避免了患者主观感受造成的偏倚,有利于各IBD诊疗中心指标的统一,有助于将来系统分析多中心的结果。反观国外共识意见,结果指标中更注重患者的主观感受,美国CCFA共识意见结果评估指标高度重视患者的主观感受,如生活质量评分、无法上学或工作的时间、镇痛药服用率、夜间腹泻次数以及近1个月内大便失禁的比例等,而国内共识意见的结果评估指标中仅纳入生活质量评分正常的比例这一指标。前述的国外共识意见制定过程中有IBD患者参与或许是造成结果评估指标差异的原因之一。

五、不足与展望

我国共识意见的制定尚存在一些不足之处:(1)大部分质量控制指标的循证医学证据来自国外人群研究,缺乏国人的相关研究资料;(2)共识意见的制定者中缺少IBD专科护士及IBD患者,未能充分重视IBD患者的主观感受;(3)共识意见中提出对于300万以上人lYI的城市应设立IBD诊治中心,而实际上我国IBD专科医师数量严重不足。尽管该共识意见中许多指标在大量基层医院难以开展,但基层医师可以通过积极参与上级医院IBD诊治中心的组建以及与上级医院医师的交流合作,共同探索适合我国IBD患者的良好的转诊模式。

综上,相信我国IBD诊治中心质量控制指标共识意见的发布有利于已有中心的规范化、统一化,并为新的中心建设设定了蓝图,推动开展多学科协作诊治疑难IBD患者,推动上级医院与基层医院的互动交流,将会为提高我国IBD诊治的整体水平贡献力量。