克罗恩肠病的诊断与治疗

来源:好大夫在线2017-01-09

肠道克罗恩病,又称克隆病、局限性肠炎、肉芽肿性回肠炎等。是病因不明的胃肠道肉芽肿性炎症疾病,与溃疡性结肠炎同属炎症性肠病(ibd)。近年来的研究认为其发病因素是由于某种病原体侵入肠上皮,尔后引起机体的自身免疫反应所致,其中副结核分支杆菌、麻疹病毒、侵袭性大肠杆菌感染等可能与本病的发生相关。病变特点为节段性或跳跃式分布的溃疡性病变,可发生于胃肠道的任何部位,而以回盲部最为常见。本病以男性多见。发病以15~40岁青壮年为多。

关于诊断

本病起病隐匿,呈慢性过程,活动期与缓解期交替,患者常以腹痛、腹泻就诊。腹痛多位于右下腹或脐周,常为痉挛性阵痛伴腹鸣,进餐后加重,排便排气后可缓解。腹泻多呈糊状,脓血或黏液便少见。可在右下腹或脐周扪及较固定的肿块。部分患者可见肠瘘、肠梗阻、肛周瘘管等并发症。cd病的诊断需密切结合临床、内镜、影像学、组织活检进行综合分析,单纯依赖某一项检查容易造成误诊。因回肠末段是病变的好发部位,一般对疑有本病者应尽量将内镜插入回肠末段。发现右半结肠为主的节段性溃疡病变可考虑本病。胶囊内镜或小肠镜若发现小肠有类似的溃疡病变有助于确诊。需鉴别的疾病主要有肠结核、弯曲菌肠炎、耶氏菌肠病、恶性淋巴瘤、肠型白塞病、溃疡性结肠炎、回盲部肿瘤、阿米巴肠病、缺血性肠炎等。大约10%的ibd不能区分是cd还是溃结,称为未定型结肠炎(idc)。

临床上疾病的严重程度可参考活动度标准,并将无全身症状、腹部压痛、包块及梗阻者定为轻度; 有明显腹痛、腹泻、全身症状及其并发症者定为重度; 界于其间者定为中度。病变范围参考影像学及内镜检查结果确定,如肠道病变可分为小肠型、结肠型和回结肠型。肠外可有口、眼、关节、皮肤、泌尿、肝胆等系统受累; 并发症有肠梗阻、瘘管、炎性包块或脓肿、出血、肠穿孔等。

关于治疗

本病的治疗原则是加强支持对症治疗、控制急性发作、缓解症状、减少复发。由于本病是全层增殖性炎症病变,因此治疗上与溃结不同,强调激素、免疫抑制剂和生物制剂的应用。轻症者以水杨酸制剂为主,但一般需加用糖皮质激素药物。效果差或不能耐受者联合应用免疫抑制剂。重度病变治疗效果差或出现瘘管病变时,可选用生物制剂。同时要加强全身营养和对症治疗,维持水电解质平衡,输血及白蛋白,重症者需给予tpn或要素饮食。

糖皮质激素是控制病情活动的有效药物,适合于活动期病变的治疗,对静止期疾病无效,亦无预防复发的作用,因此并不适合长期维持治疗。强的松(泼尼松)剂量为每天每公斤体重1mg,重型病例可增至60mg/d,需在病情达到缓解期才开始减量。不能耐受口服或急性重症者可用氢化可的松200~300mg/d静滴,1周后改为口服直至病情缓解。病情缓解后以每周递减5mg的速度将剂量逐渐减少至停药。也可用布地奈德,剂量为9mg/d。与强的松相比,两种药物对不同受累部位的cd疗效有别: 病变位于右半结肠者,布地奈德与强的松疗效相当,但副反应却明显减少。病变累及全结肠者,强的松疗效明显高于布地奈德。

生物治疗是难治性病变或形成瘘管者最有效的治疗方法,目前主要有针对tnf的单克隆抗体英利昔(infliximab),商品有“类克”,规格为100mg/瓶,临床主要用于难治性cd及并发瘘管者。常用剂量为5mg/kg,第0、2、6周给药,之后每8周1次。但费用很贵,少数患者输液过程中可能出现不良反应如荨麻疹、呼吸困难或低血压等。